Solicitud Administración de Medicamentos

Solicitud administración de medicamentos no Oncológicos.

COLSANITAS, MEDISANITAS, PLANES MODULARES, BANCO DE LA REPÚBLICA, USUARIOS CERREJÓN Y EPS SANITAS

Señor usuario, si requiere el servicio de administración de medicamentos no oncológicos, por favor diligencie el formulario que encuentra a continuación.

Tenga en cuenta que nuestro horario de atención es de:

Lunes a Viernes de 7 am a 4:30 pm.

Sabados de de 7 am a 12 pm.

Tipo identificacion*

Documento de Identidad *

Nombre del Paciente

Por favor, registre su mensaje.

Teléfono

Email*

FECHAS SUGERIDAS POR EL PACIENTE

(las fechas que el paciente registre acá, seran tenidas en cuenta por CECIMIN, a fin de brindarle un servicio con calidad y oportunidad a nuestros pacientes).

Fecha Sugerida 1*

Por favor, registre su mensaje.

Jornada Sugerida1*

Por favor, registre su mensaje.

Fecha Sugerida 2*

Por favor, registre su mensaje.

Jornada Sugerida2 *

Por favor, registre su mensaje.

Fecha Sugerida 3*

Por favor, registre su mensaje.

Jornada Sugerida3 *

Por favor, registre su mensaje.

Condición del Paciente

Formula Medica por especialista

Por favor, registre su mensaje.

Declaro que he sido informado que CECIMIN S.A.S es el responsable del tratamiento de los datos personales y que he leído la Política de Tratamiento de Datos Personales, por lo tanto autorizo a CECIMIN S.A.S el tratamiento de mis datos personales. Ver Política de Protección y Tratamiento de Datos.